提問： 患者44歲，月經周期明顯縮短半年，16~20天來1次月經，甲功正常，婦科檢查未見異常，性激素化驗為FSH 25.14mIU/ml，LH 9.48mIU/ml，E2 42.16pg/ml，PRL 15.58ng/ml，P0.05ng/ml，T1.09nmol/ml。曾經超聲卵泡監測提示無排卵。今日為月經周期第18天，子宮大小5.3cm×4.8cm×4.9cm內膜厚0.65cm，查血色素93g/L，患者無生育要求。她的內膜薄，是因為宮腔粘連還是因為排卵障礙導致的呢？另外月經是孕激素撤退性出血，即使她的雌激素水平不夠，子宮內膜那么薄，仍然需要使用后半周期孕激素調整月經周期嗎？明玥太原市婦幼保健院李艷老師解答： 一、月經的定義 1、婦產科學中，月經的定義是指，伴隨著卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性脫落及出血。子宮內膜周期性變化又分為增殖期、分泌期、月經期。而只有排卵后產生孕激素才能有分泌期的改變，從中可以看出我們平時所謂的月經必須是排卵后產生孕激素，孕激素使子宮內膜發生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降，導致子宮內膜剝脫出血月經來潮，即月經為孕激素撤退性出血。 2、2014年《異常子宮出血診斷與治療指南》中正常的月經有四個要素 （1）月經周期頻率：正常的月經頻率是21~35天，小于21天為月經頻發，大于35天為月經稀發。 （2）月經周期規律性：相鄰月經周期天數相差不超過7天。 （3）經期長度：正常的經期應該是3~7天。 （4）經期出血量：正常月經量為5~80ml，小于5ml叫月經過少，大于80ml叫月經過多。 3、為什么月經必須強調要有排卵呢？ 因為排卵后能產生孕激素，而孕激素對子宮內膜有以下影響： （1）孕激素可以使雌激素作用下持續增長的子宮內膜轉化為分泌期，對抗雌激素對子宮內膜的增殖作用，從而保護子宮內膜，防止內膜癌的發生。孕激素是如何對抗雌激素對子宮內膜的增殖作用呢？有三個主要的機制：①它可以通過減少子宮內膜的雌激素受體來對抗雌激素；②可以抑制子宮內膜DNA的合成；③可以使活性強的雌二醇向活性弱的雌酮轉化。 （2）孕激素還可以促進子宮內膜間質細胞釋放松弛素及其他機制，使子宮內膜疏松水腫，當停用孕激素后，發生孕激素撤退性出血，子宮內膜能完整剝脫，內膜脫落快且全面，則內膜修復的也快。而如果是無排卵性的月經，沒有排卵就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一的雌激素作用下，沒有孕激素的轉化和對抗，就容易發生子宮內膜的病變，同時子宮內膜不能完整剝脫，出現不規則出血。 二、薄型子宮內膜定義 1、對于正常有排卵的月經：在月經周期當卵泡＞1.8cm，最好同時測雌二醇≥200pg/ml時，子宮內膜＜0.8cm稱為薄型子宮內膜；對于無排卵的月經，其實更準確地應該稱之為異常子宮出血：使用外源性雌激素補充，使雌二醇≥200pg/ml，并且持續14天以上，子宮內膜＜0.8cm稱為薄型子宮內膜。 2、一般認為如果子宮內膜≥0.8cm（輔助生育時≥0.7cm），臨床妊娠率穩定；而如果子宮內膜＜0.8cm，妊娠率明顯下降。由于薄型子宮內膜，可導致子宮內膜的容受性明顯下降。因此對于薄型子宮內膜的不孕患者需要預處理，使子宮內膜增加至正常水平有助于提高妊娠率及活產率。而對于無生育要求有排卵的薄型子宮內膜是可以不需要治療的。 三、分析病例 1、患者月經紊亂，做相關檢查，排除了器質性病變，目前為II型排卵障礙導致的月經紊亂，考慮是與卵巢儲備功能降低有關。 2、子宮內膜厚薄相關因素（1）與雌激素的關系：對于有排卵的婦女，雌激素在卵泡早期平均分泌30~50pg/ml，排卵期分泌300~400pg/ml，黃體中期分泌200~300pg/ml，從中可以看出，雌激素主要是在即將排卵及黃體期分泌量最多。在排除子宮內膜局部問題后，一般來說如果雌激素分泌越多，子宮內膜越厚；如果雌激素水平低，子宮內膜就越薄。如果患者沒有排卵，就不會有雌激素的高峰，相對來說，子宮內膜就偏薄。在臨床中我們也能經常見到，比如多囊卵巢綜合征的患者，往往訴月經稀發，而且量特別少，就是這個道理。 （2）與孕激素的關系：由于排卵障礙，缺乏了孕激素，不能使子宮內膜及時并徹底剝脫，血管長期開放，臨床上就會出現不同種月經紊亂的表現：月經稀發、月經頻發、淋漓出血或者大出血的發生。 3、此患者為II排卵障礙，雌激素偏低導致子宮內膜薄，目前不首先考慮為宮腔粘連，但是即使存在部分粘連，患者44歲，無生育要求，也是可以不用手術，只需要定期補充孕激素即可。 4、一般來說，正常婦女，隨著卵泡逐漸長大，到了月經中期當雌激素大于200pg/ml并且持續50個小時以上，就會對LH及FSH產生正反饋作用，LH達到高峰，從而就會誘發排卵，排卵后黃體形成，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜發生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降，最后形成月經。而對于II型排卵障礙的異常子宮出血的患者，她的雌激素并不能達到誘發排卵的要求，但是只要有不規則出血，就說明她的子宮內膜已經受到雌激素的增殖作用，當內膜增殖到一定厚度才能有出血。比如對于絕經后的老太太，她們其實也分泌少量的雌激素，這一點從絕經后化驗單就可以看出來（有少量的雌激素，并不為零），但是由于雌激素太低，達不到使子宮內膜能脫落的厚度，所以即使給她們補充孕激素，也沒有孕激素撤退性出血。就是因為此時雌激素對子宮內膜不能起到有效的增殖作用，所以對絕經后的老太太就不需要定期補充孕激素，來保護子宮內膜。她們只有當補充了雌激素使子宮內膜增值到一定厚度，再補充孕激素才會有出血。所以當患者子宮有不規則出血（排除器質性病變）或者使用孕激素能出血，說明子宮內膜已經增殖到一定厚度，雌激素對內膜產生了增殖作用，此時就必須使用孕激素來對抗，從而保護子宮內膜，防止內膜病變的發生。 5、患者為II型排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產生，容易導致子宮內膜病變，故需要定期補充孕激素?；颊咴陆涱l發，輕度貧血，可以使用孕激素全周期治療（月經第5天開始使用，共21天），期間給予補血對癥治療，使血色素盡快恢復到正常。
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